Libera Uscita

LiberaUscita

Associazione per la legalizzazione
del testamento biologico
e la depenalizzazione dell’eutanasia

Io,sottoscritto/a………………………………………………………………………………….(nato/a a……………………….. (prov……..) il …….……………….. residente a ………………………………………………………………………………..
via ………………………………………………………………………………………
nel pieno possesso delle mie facoltà mentali, e allo scopo di salvaguardare la dignità della mia persona, intendo con la presente esercitare in forma anticipata – ai sensi della Convenzione di Oviedo del 4 aprile 1997, resa esecutiva con la legge di autorizzazione alla ratifica 28 marzo 2001, n. 145, e in applicazione della sentenza della Suprema Corte di Cassazione n. 21748-07 - il diritto di autodeterminazione delle cure sanitarie sancito dall’art. 32 dalla Costituzione (“Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”).

PREMESSO CHE

- intendo anzitutto riaffermare con questo documento, che deve essere considerato come una vera e propria dichiarazione di volontà, il mio diritto, in caso di malattia, di essere adeguatamente informato delle diverse possibilità di cura e di poter scegliere fra di esse e al caso anche di rifiutarle, nel rispetto dei miei principi, della Costituzione e delle scelte di seguito indicate;

- intendo inoltre che le dichiarazioni contenute in questo documento abbiano valore anche nell’ipotesi in cui in futuro mi accada di perdere la capacità di decidere o di comunicare le mie decisioni ai medici curanti sulle scelte da fare riguardo ai trattamenti sanitari proposti;

- a tali fini prevedo la nomina di un fiduciario che si impegna a garantire lo scrupoloso rispetto

delle mie volontà e, se necessario, a sostituirsi a me in tutte le decisioni;

DICHIARO CHE

qualora io divenga incapace di intendere e di volere in modo permanente e fossi affetto da una malattia allo stadio terminale, o da una malattia o lesione cerebrale invalidante e irreversibile:

1 - non voglio essere sottoposto ad alcun intervento chirurgico o trattamento terapeutico se il loro risultato fosse, a giudizio di due medici, dei quali uno specialista nominato da me o dal mio fiduciario:

• prolungamento del mio morire;
• mantenimento di uno stato d’incoscienza permanente;
• mantenimento di uno stato di demenza avanzata;

2 - egualmente in tali casi non voglio essere sottoposto ad interventi comunemente definiti “di sostegno vitale” quali, ad esempio, l’alimentazione, l’idratazione e la ventilazione artificiale, interventi che se già iniziati debbono essere interrotti;

3- siano intrapresi tutti i provvedimenti atti ad alleviare le mie sofferenze, compreso l’uso di farmaci oppiacei, anche se essi dovessero avere come conseguenza l’anticipo della fine della mia vita.

DICHIARO INOLTRE CHE

- al momento della mia morte voglio/non voglio l’assistenza religiosa;

- voglio che il mio funerale avvenga con le seguenti forme:. ……………………………………………………………………….

- il mio corpo può/non può essere utilizzato per trapianti e per scopi scientifici e didattici;

- voglio/non voglio essere cremato/a e le mie ceneri, permettendolo la legge, siano/non siano disperse come segue …………………………………………………………………….

- voglio/non voglio essere lasciato/a morire nella mia abitazione;

- altre eventuali …………………………………………………………

NOMINA DEL FIDUCIARIO

Ai fini della attuazione delle volontà espresse nel presente documento nomino mio rappresentante fiduciario il sig/la sig.ra: ………………………………………………………………………………….(nato/a a……………………….. (prov……..) il …….…………………………. residente a ……………………………………………………………………………..
via ……………………………………………………………………………………….